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宮城県丸森町 
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申請書及び提出書類関係

■申請書
  ・介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者(指定・指定更新)申請書
   Word (55kbyte)doc  PDF (19kbyte)pdf
 ・介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者指定内容変更届出書
  Word (40kbyte)doc  PDF (9kbyte)pdf
 ・介護予防・日常生活支援総合事業廃止・休止届出書
  Word (34kbyte)doc  PDF (5kbyte)pdf
 ・介護予防・日常生活支援総合事業再開届出書
  Word (32kbyte)doc  PDF (5kbyte)pdf
 ・指定事業者(訪問型サービス)の指定に係る記載事項
  Word (55kbyte)doc  PDF (11kbyte)pdf
 ・指定事業者(通所型サービス)の指定に係る記載事項
  Word (54kbyte)doc  PDF (11kbyte)pdf

■第1号通所事業 提出書類関係  Excel (112kbyte)xls
  1 添付書類一覧 (141kbyte)pdf
  2 付表2(別紙) (103kbyte)pdf
  3 付表2-2 (77kbyte)pdf
  4 勤務形態一覧表(参考様式1) (152kbyte)pdf
  5 管理者経歴書(参考様式2) (80kbyte)pdf
  6 平面図(参考様式3) (37kbyte)pdf
  7 苦情処理(参考様式6) (57kbyte)pdf
  8 誓約書115条(参考様式10) (141kbyte)pdf
  9 役員名簿(参考様式9) (83kbyte)pdf
  10 チェックリスト(参考様式11) (119kbyte)pdf
  11 建築物当に係る関係法令確認書(参考様式12) (65kbyte)pdf
  12 加算届 (61kbyte)pdf
  13 別紙1-4 (63kbyte)pdf

■第1号訪問事業 提出書類関係  Excel (123kbyte)xls
  1 添付書類一覧 (123kbyte)pdf
  2 付表1(別紙) (56kbyte)pdf
  3 付表1-2 (80kbyte)pdf
  4 勤務形態一覧表(参考様式1) (281kbyte)pdf
  5 管理者経歴書(参考様式2) (62kbyte)pdf
  6 サービス提供責任者経歴書(参考様式2) (64kbyte)pdf
  7 平面図(参考様式3) (51kbyte)pdf
  8 苦情処理(参考様式6) (56kbyte)pdf
  9 誓約書115条(参考様式10) (141kbyte)pdf
  10 役員名簿(参考様式9) (83kbyte)pdf
  11 加算届 (61kbyte)pdf
  12 別紙1-4 (61kbyte)pdf

部署: 保健福祉課介護保険班
住所: 宮城県伊具郡丸森町字鳥屋120
電話番号: 0224-51-9904FAX番号: 0224-87-7189
 
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