様式第１号

浄化槽設置（変更）事前協議書

平成　　年　　月　　日　
　丸森町長　　　　　　殿
住　所　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　

　浄化槽を設置（変更）したいので、事前協議します。	
設置場所		
建築物の名称		処理方式		
処理対象人員		日平均汚水量		
放流先名		
放流方法	自然流下・ポンプ排水・その他（　　　　　　　　　　　）	
汚泥等の発生量	ｍ3／年	清掃回数	回／年	
汚泥等の処分方法	許可業者に委託、その他（　　　　　　　　　　　　　　）