様式第７号（第10条関係）

年　　月　　日　

　丸森町長　　　　　殿

住所　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　

　丸森町排水設備等工事業者に関する規則第10条の規定に基づき、下記のとおり異動があったのでお届けします。

記	
店舗等所在地		
氏名又は名称及び代表者氏名		
及び指定番号	　　　　　年　　月　　日　指定第　　　　号	
届出区分		
異動の理由