様式第１号(第５条関係)
丸森町阿武隈急行線利用促進通学定期券購入費補助金交付申請書兼委任状
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
丸　森　町　長　　殿
申請者　住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
丸森町阿武隈急行線利用促進通学定期券購入費補助金交付要綱第５条第１項の規定に基づき、下記のとおり補助金の交付を申請します。
記
フリガナ		性 別	男・女	生年
月日	年　　月　　日生	
生徒氏名						
生徒住所	丸森町　　　　　　　　　　　　＊申請者住所に同じ場合は記入不要	
学校名等	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（　　　　学年）	
	所在地	
阿武隈急行線通学定期利用区間	（　　　　　　）駅から
（　　　　　　）駅まで	有効期間	年　　月　　日から
年　　月　　日まで
（　　　箇月）	購入金額　　　　　	
				円	
補助金額	円		
添付資料	□　在学を証明する書類の写し
□　住所を証明する書類の写し
□　第４条第２項に規定する期間を含む定期券の写し	
丸森町阿武隈急行線利用促進通学定期券購入費補助金交付要綱第５条第１項の規定に基づき、補助金の交付申請について阿武隈急行株式会社に委任し、当該補助金については阿武隈急行株式会社に帰属することについて同意します。
年　　月　　日
委任・同意者　住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　印