様式第１号（第５条関係）
　
年　　月　　日

　丸森町長　　　　　　　殿

　　　　　　　　　　住所又は所在地
　　　　　　　　　　氏名又は名称
　　　　　　　及び代表者氏名 　　　　　　　  　

丸森町起業チャレンジ補助金交付申請書

　　　年度において、下記のとおり事業を実施したいので、丸森町補助金等交付規則第３条の規定により、関係書類を添えて下記のとおり丸森町起業チャレンジ補助金の交付を申請します。
　また、この申請に際し、町税等の収納状況について職員が確認することに同意します。

記
１　申請額　　金　　　　  　　円

２　添付書類
　⑴　事業計画書（様式第２号）
　⑵　収支予算書（様式第３号）
　⑶　積算の根拠となる資料又は見積書の写し
⑷　その他町長が必要と認める書類

３　意思確認（チェックを付すこと。）
□	本補助金の交付を受けてから３年以上町内で事業を継続する意思があります。