様式第８号（第９条関係）
年　　月　　日

　丸森町長　　　　　　殿

住所又は所在地　　　　　　　　　　　
氏名又は名称 　　　　　　　　　　 
      及び代表者氏名　　　　　　　　　　　 　

丸森町起業チャレンジ補助金実績報告書

　　　年　　月　　日付け　　第　　　号により交付決定がありました　　年度丸森町起業チャレンジ補助金について、下記のとおり事業を実施したので、丸森町補助金等交付規則第12条の規定により関係書類を添えて報告します。

記

１　交付決定額及び精算額等
　　　交付決定額　　　　　　　　　円
　　　精　算　額　　　　　　　　　円
　　　過不足額　           　　円

２　添付書類
　⑴　事業報告書（様式第２号）
　⑵　収支決算書（様式第３号）
　⑶　その他町長が必要と認める書類