様式第10号（第11条関係）
　
年　　月　　日　　

丸森町長　　　　　　　　　殿

住所又は所在地　　
氏名 又は 名称　　
及び代表者氏名　　　　　　　　　　

丸森町起業チャレンジ補助金交付請求書

　　　　年　　月　　日付け　　第　　　号で交付決定がありました　　年度丸森町起業チャレンジ補助金について、その事業が完了したので、丸森町起業チャレンジ補助金交付要綱第11条の規定により、関係書類を添えて下記のとおり請求します。

記

１　交付請求額　 金　　　　　　　円

２　振込先金融機関
金融機関名	銀行・農協　　　　　　　　支店	
口座種別	普通・当座	口座番号		
口座名義人	フリガナ		
	氏　名