様式第４号（第４条関係）

選挙運動用自動車燃料代確認申請書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　丸森町選挙管理委員会委員長　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日執行　　　　　選挙
　　　　　　　　　　　　　　　　　　候補者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　丸森町の議会の議員及び長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例第４条第２号イの規定に基づき、選挙運動用自動車燃料代について確認を受けたいので、下記のとおり申請します。
記

１　契約年月日
　　　　　　年　　月　　日
２　契約の相手方の氏名又は名称及び住所並びに法人にあってはその代表者の氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
３　燃料の供給を受ける選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
４　確認申請金額　　　　　　　　　　　　　　　円
区　　　　　分	購　入　金　額	左のうち確認済又は確認申請金額	
前回までの累計金額(a)	円	円	
今回の購入金額(b)	円	円	
燃料代計(a)＋(b)	円	円	
備　　　考			

　備考
　　１　この申請書は、選挙運動用自動車の燃料代について公費負担の対象となるものの確認を受けるためのものです。
　　２　この申請書は、燃料供給業者ごとに作成して提出してください。
　　３　「燃料の供給を受ける選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号」には，契約届出書に記載された選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号を記載してください。
４　「前回までの累計金額」には、他の燃料供給業者から購入した金額を含めて記載してください。
　　５　燃料供給業者から給油の際に受領した給油伝票（丸森町の議会の議員及び長の選挙における選挙運動の公費負担に関する規程第６条第２項に規定する書面とする。）の写しを添付してください。
　　６　上記のすべての金額は、消費税を含んだ金額を記載してください。