様式第５号（第４条関係）

選挙運動用ビラ作成枚数確認申請書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　丸森町選挙管理委員会委員長　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日執行　　　　　選挙
　　　　　　　　　　　　　　　　　　候補者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　丸森町の議会の議員及び長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例第８条の規定に基づき、選挙運動用ビラの作成枚数について確認を受けたいので、下記のとおり申請します。

記

１　契約年月日
　　　　　　年　　月　　日
２　契約の相手方の氏名又は名称及び住所並びに法人にあってはその代表者の氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
３　確認申請枚数　　　　　　　　　　　　　　　枚

区　　　　　分	作　成　枚　数	左のうち確認済又は確認申請枚数	
前回までの累計枚数(a)	枚	枚	
今回の枚数(b)	枚	枚	
枚数計(a)＋(b)	枚	枚	
備　　　考			

　備考
　１　この申請書は、選挙運動用ビラの作成枚数について公費負担の対象となるものの確認を受けるためのものです。
　２　この申請書は、ビラ作成業者ごとに作成して提出してください。
３　「前回までの累計枚数」には、他のビラ作成業者により作成された枚数を含めて記載してください。
４　納品書（ビラ作成枚数が記載されているもの）の写しを添付してください。