様式第10号（第６条関係）
（その１）

選挙運動用自動車使用証明書（自動車）

　下記のとおり、選挙運動用自動車を使用したことを証明します。

　　　　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日執行　　　　　　　選挙
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　候補者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　

記

運送等契約区分
（該当する方の番号に○を付けてください。）	１一般乗用旅客自動車運送事業者との運送契約による場合	２左に掲げる場合以外の場合	
契約の相手方の氏名又は名称及び住所並びに法人にあってはその代表者氏名			
自動車登録番号又は車両番号	運送年月日	運送等金額	備考	
		円		
		円		
		円		
備考
　１　この証明書は、使用の実績に基づいて、運送事業者等ごとに別々に作成し、候補者から運送事業者等に提出してください。
　２　運送事業者等が公費の支払を請求するときは、この証明書を請求書に添付してください。
　３　この証明書を発行した候補者について供託物が没収された場合は、公費の支払を請求することはできません。
　４　公費負担の限度額は、選挙運動用自動車１台につき１日当たり次の金額までです。
　（１）一般乗用旅客自動車運送事業者との運送契約による場合　　６４，５００円
　（２）（１）以外の場合　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　１６，１００円
　５　同一の日において一般乗用旅客自動車運送事業者との運送契約（「運送等契約区分」欄の１）とそれ以外の契約（「運送等契約区分」欄の２）のいずれもが締結された場合は、公費負担の対象となるのは候補者の指定する一つの契約に限られますので、その指定した一の契約のみについて記載してください。（指定した契約以外の契約については、公費の支払を請求できません。）
　６　同一の日において一般乗用旅客自動車運送事業者との運送契約又はそれ以外の契約によ
　　り２台以上の選挙運動用自動車が使用される場合は、公費負担の対象となるのは候補者
　　の指定する１台に限られますので、その指定した１台のみについて記載してください。（指定した選挙運動用自動車以外の選挙運動用自動車については、公費の支払を請求できません。）

様式第10号（第６条関係）
（その２）

選挙運動用自動車使用証明書（燃料）

　下記のとおり、選挙運動自動車用燃料を使用したことを証明します。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日執行　　　　　　　　　　選挙
　　　　　　　　　　　　　　　　　　候補者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

記

燃料供給業者の氏名又は名称及び住所
並びに法人にあってはその代表者の氏名		
燃料供給年月日	燃料の供給を受けた選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号	燃料供給量	燃料供給金額	備考	
	
	ℓ
	円

					
					
備考
　１　この証明書は、使用の実績に基づいて、燃料供給業者ごとに別々に作成し、給油伝票（丸森町の議会の議員及び長の選挙における選挙運動の公費負担に関する規程第６条第２項に規定する書面とする。以下同じ。）の写しを添えて、候補者から燃料供給業者に提出してください。
　２　「燃料の供給を受けた選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号」欄には、契約届出書に記載された選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号を記載してください。
３　「燃料の供給を受けた選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号」欄、「燃料供給量」欄及び「燃料供給金額」欄は、燃料の供給を受けた日ごとに記載してください。
４　燃料供給業者が公費の支払を請求するときは、この証明書及び給油伝票の写しを請求書に添付してください。
　５　この証明書を発行した候補者について供託物が没収された場合は、公費の支払を請求することはできません。
　６　公費負担の限度額は、候補者から燃料供給業者に提出された確認書に記載された金額　となります。
　

様式第10号（第６条関係）
（その３）

選挙運動用自動車使用証明書（運転手）

　下記のとおり、選挙運動用自動車運転手を使用したことを証明します。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日執行　　　　　　　　選挙
　　　　　　　　　　　　　　　　　　候補者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

記

運転手の氏名及び住所		
雇用年月日	報酬の額	備考	
	円		

			

			

備考
　１　この証明書は、使用の実績に基づいて、運転手ごとに別々に作成し、候補者から運転手に提出してください。
　２　「備考」欄には、選挙運動期間中に使用した選挙運動用自動車の台数を使用した日ごとに記載してください。
　３　運転手が公費の支払を請求するときは、この証明書を請求書に添付してください。
　４　この証明書を発行した候補者について供託物が没収された場合は、公費の支払を請求することはできません。
　５　公費負担の限度額は、選挙運動用自動車１台につき１日当たり12,500円までです。
　６　同一の日において２人以上の選挙運動用自動車の運転手が雇用された場合は、公費負
　　担の対象となるのは候補者の指定する１人に限られますので、その指定した１人のみ
　　について記載してください。（指定した運転手以外の運転手については、公費の支払を請求できません。）