様式第11号（第６条関係）

選挙運動用ビラ作成証明書

　下記のとおり、選挙運動用ビラを作成したことを証明します。

　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日執行　　　　　　　　　選挙
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　候補者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　

記
ビラ作成業者の氏名又は名称及び住所
並びに法人にあってはその代表者の氏名		
作成枚数	枚	
作成金額	円	
備考		

備考
　１　この証明書は、作成の実績に基づいて、ビラ作成業者ごとに別々に作成し、候補者からビラ作成業者に提出してください。
　２　ビラ作成業者が公費の支払を請求するときは、この証明書を請求書に添付してください。
　３　この証明書を発行した候補者について供託物が没収された場合は、公費の支払を請求することはできません。
　４　１人の候補者を通じて公費負担の対象となる枚数及びそれぞれの契約に基づく公費負担の限度額は，次のとおりです。
　　（１）枚　数
町議会議員選挙　1,600枚
　　　　　町長選挙　　　  5,000枚
　　（２）限度額
　　　　　７円73銭（単価）×（１）の枚数
　５　「作成金額」欄には、消費税を含んだ額を記載してください。