様式第12号（第６条関係）

選挙運動用ポスター作成証明書

　下記のとおり選挙運動用ポスターを作成したことを証明します。

　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日執行　　　　　　　　　選挙
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　候補者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　

記
ポスター作成業者の氏名又は名称及び住所並びに法人にあってはその代表者の氏名		
作成枚数	枚	
作成金額	円	
当該選挙が行われる区域におけるポスター掲示場数	箇所	

備考
　１　この証明書は、作成の実績に基づいて、ポスター作成業者ごとに別々に作成し、候補者からポスター作成業者に提出してください。
　２　ポスター作成業者が公費の支払を請求するときは，この証明書を請求書に添付してください。
　３　この証明書を発行した候補者について供託物が没収された場合は、公費の支払を請求することはできません。
　４　１人の候補者を通じて公費負担の対象となる枚数及び公費負担の限度額は、次のとおり
　　です。
　　（１）枚　数
　　　　　当該選挙区におけるポスター掲示場数
　　（２）限度額
　　　　　１枚当たり単価（１円未満の端数切上）×（１）の枚数

１枚当たり単価＝　541円31銭×ポスター掲示場数＋158,125円　　
ポスター掲示場数

５　「作成金額」欄には、消費税を含んだ額を記載してください。