様式第13号（第７条関係）

選挙運動用自動車使用費用請求書

年　　月　　日

　丸森町長　　　　　　　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
　　　　　　　　　　　　　　　　氏名又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　法人のときは
　　　　　　　　　　　　　　　　代表者の氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　丸森町の議会の議員及び長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例第４条の規定に基づき、下記のとおり請求します。

記

１　請求金額　　　　　　　　　　　　　　円

２　内訳　　　別紙請求内訳書のとおり

３　選挙名　　　　　　　年　　月　　日執行　　　　　　　　選挙

４　候補者の氏名　　　　　　　　　　　　　　　

５　振込先
金融機関名		本・支店名		
金融機関コード		支店コード		
預金種別		口座番号		
フリガナ		
口座名		
備考
１　この請求書は、候補者から受領した選挙運動用自動車使用証明書（燃料代の請求の場合は、このほかに選挙運動用自動車燃料代確認書及び給油伝票（丸森町の議会の議員及び長の選挙における選挙運動の公費負担に関する規程第６条第２項に規定する書面とする。）の写し）とともに選挙の期日後速やかに提出してください。
　２　候補者が供託物を没収された場合は、公費の支払を請求することはできません。
　３　燃料代の請求は、契約届出書に記載された選挙運動用自動車に供給したもので、選挙運動用自動車燃料代確認書に記載された「確認金額」の範囲内に限られます。

（別紙）
（その１）

請求内訳書
（一般旅客自動車運送事業者との運送契約により自動車を使用した場合）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　候補者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　

使用年月日	運送金額（イ）	基準限度額（ロ）	請求金額	備考	
	円×　　　台
＝　　　　　　円	64,500円×　　　 台
＝　　　　　　  円	円		
	円×　　　台
＝　　　　　　円	64,500円×　　　 台
＝　　　　　　  円	円		
	円×　　　台
＝　　　　　　円	64,500円×　　　 台
＝　　　　　　  円	円		
	円×　　　台
＝　　　　　　円	64,500円×　　　 台
＝　　　　　　  円	円		
	円×　　　台
＝　　　　　　円	64,500円×　　　 台
＝　　　　　　  円	円		
	円×　　　台
＝　　　　　　円	64,500円×　　　 台
＝　　　　　　  円	円		
	円×　　　台
＝　　　　　　円	64,500円×　　　 台
＝　　　　　　  円	円		
計			円		

備考
　「請求金額」欄には、（イ）又は（ロ）のうちいずれか少ない方の額を記載してください。

（別紙）　　　                                                  自動車の借入れ
（その２）

請求内訳書
（一般旅客自動車運送事業者以外の者との契約により自動車を使用した場合）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　候補者氏名

使用年月日	借入れ金額（イ）	基準限度額（ロ）	請求金額	備考	
	円×　　　台
＝　　　　　　円	16,100円×　　　 台
＝　　　　　　  円	円		
	円×　　　台
＝　　　　　　円	16,100円×　　　 台
＝　　　　　　  円	円		
	円×　　　台
＝　　　　　　円	16,100円×　　　 台
＝　　　　　　  円	円		
	円×　　　台
＝　　　　　　円	16,100円×　　　 台
＝　　　　　　  円	円		
	円×　　　台
＝　　　　　　円	16,100円×　　　 台
＝　　　　　　  円	円		
	円×　　　台
＝　　　　　　円	16,100円×　　　 台
＝　　　　　　  円	円		
	円×　　　台
＝　　　　　　円	16,100円×　　　 台
＝　　　　　　  円	円		
計			円		

備考
　「請求金額」欄には、（イ）又は（ロ）のうちいずれか少ない方の額を記載してください。

（別　紙）　　　                                                      燃  料  代
（その２）

請　　　求　　　内　　　訳　　　書
（一般旅客自動車運送事業者以外の者との契約により自動車を使用した場合）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　候補者氏名

販売年月日	燃料の供給を受けた選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号	販売金額（イ）	基準限度額（ロ）	請求金額	備考	
		円×　　ℓ
＝　　　　 円				
		円×　　ℓ
＝　　　　 円				
		円×　　ℓ
＝　　　　 円				
		円×　　ℓ
＝　　　　 円				
		円×　　ℓ
＝　　　　 円				
		円×　　ℓ
＝　　　　 円				
		円×　　ℓ
＝　　　　 円				
計			円	円		
備考
　１　「基準限度額」の計欄には、選挙運動用自動車燃料代確認書に記載された額の合計を記載してください。
　２　「請求金額」欄には、（イ）の計欄又はロの計欄のうちいずれか少ない方の額を記載してください。
　３　「燃料の供給を受けた選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号」欄には、契約届出書に記載された選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号を記載してください。
　４　「燃料の供給を受けた選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号」欄及び（イ）欄は、燃料の供給を受けた日ごとに記載してください。

（別紙）　　　                                                        運転手
（その２）

請求内訳書
（一般旅客自動車運送事業者以外の者との契約により自動車を使用した場合）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　候補者氏名

使用年月日	報　　酬（イ）	基準限度額（ロ）	請求金額	備考	
	円	12,500円	円		
	円	12,500円	円		
	円	12,500円	円		
	円	12,500円	円		
	円	12,500円	円		
	円	12,500円	円		
	円	12,500円	円		
計			円		

備考
　「請求金額」欄には、（イ）又は（ロ）のうちいずれか少ない方の額を記載してください。