様式第14号（第７条関係）

選挙運動用ビラ作成費用請求書

年　　月　　日

　丸森町長　　　　　　　　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
　　　　　　　　　　　　　　　　氏名又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　法人のときは
　　　　　　　　　　　　　　　　代表者の氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　丸森町の議会の議員及び長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例第８条の規定に基づき、下記のとおり請求します。

記

１　請求金額　　　　　　　　　　　　　　円

２　内訳　　　別紙請求内訳書のとおり

３　選挙名　　　　　　　年　　月　　日執行　　　　　　　　　選挙

４　候補者の氏名

５　振込先
金融機関名		本・支店名		
金融機関コード		支店コード		
預金種別		口座番号		
フリガナ		
口座名		
備考
　１　この請求書は、候補者から受領した選挙運動用ビラ作成枚数確認書及び選挙運動用ビラ作成証明書とともに選挙の期日後速やかに提出してください。
　２　候補者が供託物を没収された場合は、公費の支払を請求することはできません。
　３　この請求書には、作成したビラの見本１枚（２種類の場合には各１枚）を添付してください。

（別紙）

請求内訳書

候補者氏名

作成金額	基準限度額	請求金額	備考	
単価
Ａ	枚数
Ｂ	金額
Ａ×Ｂ	単価
Ｃ	枚数
Ｄ	金額
C×D	単価
Ｅ	枚数
Ｆ	金額
Ｅ×Ｆ		
円	枚	円	円
7.73	枚	円	円	枚	円		

備考
１  Ｄ欄には、選挙運動用ビラ作成枚数確認書により確認された数を記載してください。
２  Ｅ欄には、Ａ欄とＣ欄とを比較して少ない方の額を記載してください。
３  Ｆ欄には、Ｂ欄とＤ欄とを比較して少ない方の枚数を記載してください。
　４　「単価」及び「金額」欄には、消費税を含んだ額を記載してください。