様式第２号（第４条関係）
年　　月　　日

丸森町長　　　　　　　殿

申請者住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　

丸森町婚姻推進活動支援事業助成金（成婚料・みやマリ）交付申請書

　　　年度において、丸森町婚姻推進活動支援事業助成金（成婚料・みやマリ）の交付を受けたいので、丸森町補助金等交付規則第３条の規定により、関係書類を添えて申請します。
　なお、私は、丸森町暴力団排除条例(平成25年丸森町条例第10号)第２条第４号に規定する暴力団員等ではありません。

記

１　交付申請額　　　　　金　　　　　　　　　　円

　２　支　払　日　　　　　　　　　　年　　月　　日
　　
３　添付書類
　　　領収書、納税証明書、その他町長が必要と認める書類

同　意　書
　補助金の申請に当たり、職員が私の世帯全員の住民基本台帳を閲覧することに同意します。
　また、補助金受領後６月以内に丸森町外へ転出した場合は、受領した補助金を返還するとともに、返還が滞った場合は、職員が所得等資産状況について調査することに同意します。

　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名（自署）