様式第２号（第６条関係）
地域経済循環創造事業実施計画書（その１）
申請者名：　　　　　　　　　　　　　
事 業 名：　　　　　　　　　　　　　

Ⅰ　初期投資計画書（交付申請額算出表）　　　　　　　　　　　（単位：千円）
交付対象経費	金　額	※土地取得費用・ランニングコストは対象外	
経費区分	（税込み）	（税抜き）	計上内容、根拠（見積書を添付）	
	施設整備費				
	機械装置費				
	備品費				
	調査研究費				
	広告宣伝費				
	商品開発費				
	その他の経費				
合　計				
資金区分	金　額	備　考	
	事業者自己資金等			
	融資額等		地域金融機関からの融資（　　　円）
日本政策金融公庫からの融資（　　　円）
ふるさと融資（　　　円）
地域活性化ファンド等による出資（　　　円）
民間ｸﾗｳﾄﾞﾌｧﾝﾃﾞｨﾝｸﾞによる調達（　　　円）	
	公費による交付額			
合　計			
※１　交付対象経費は、交付金充当の前提となる新規事業に係るものに限り、事業実施主体から支出されるものを記載すること。
※２　金融機関からの融資額を確保した上で、事業の立ち上げに不可欠なものとして交付申請額を算出すること。
※３　融資額等の内訳を備考欄へ記載すること。
Ⅱ　収支計画書　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：千円）
		１年目	２年目	３年目	４年目	５年目	計上根拠	
	収入見込 Ａ
（売上高等）							

								
経常的支出合計 Ｂ
（Ｃ＋Ｄ＋Ｅ）							
	地域資源活用費 Ｃ							
		原材料費							

	地域人材活用費 Ｄ							
		労務費（新規雇用）							
									
		労務費（既存人員）							
									
	その他の経常的支出 Ｅ							
		光熱水費							
		備品費							
		修繕費							
		リース・レンタル費							
		会議費・旅費・交通費							
		通信運搬費							
		広告宣伝費							
		地域からの人材費							
		地域からの原材料費							
キャッシュフロー／年 Ｆ
（Ａ―Ｂ）							
※１　本収支計画書は、申請年度から軌道に乗ったと思われる平年ベースの年度のものまでを記載すること。その後、設備投資の増加を伴わずに収入見込増が想定されるものについては、平年ベース後数年間の見込値も記載すること。
※２　キャッシュフロー(F)は、初期投資に係る金融機関からの融資等の返済原資相当分となる。よって、各年度のキャッシュフロー(F)は、各年度の金融機関への返済予定額を上回るよう策定すること。なお、経常的支出合計(B)には、減価償却費を含まないので、(F)が更新投資財源相当に及ぶこともあり得る。
※３　収入見込(A)は、合理的かつ適切な数値を記入するとともに、※２の要素を勘案した上で、金融機関からの融資額の算出根拠となったものを記載すること。
※４　計上根拠については、具体的な資料を添付すること。（様式任意）

様式第２号（第６条関係）
地域経済循環創造事業実施計画書（その２）

会社名	住　所	電話番号	
			
担当部署	担当者職・氏名	Ｅメールアドレス	

Ⅰ　事業実施主体の概要
⑴　プロフィール　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：千円）
名称		
法人形態
（該当するものに○）	１ 株式会社　　２ 合名会社　　３ 合資会社　　４ その他（　　　　　　）	
代表者役職・氏名		
経理責任者役職・氏名		
担当者役職・氏名		
住所		電話番号		
資本金		従業員数		
設立年月日		事業実施主体の
ＨＰのＵＲＬ		
主要事業の概要		
　⑵　財務状況
損益状況	売上高Ａ	営業利益Ｂ	営業利益率
Ｃ＝Ｂ／Ａ	経常利益Ｄ	当期純利益
(税引後)Ｅ	繰越利益Ｆ	減価償却Ｇ	
　　／　期								
　　／　期								
　　／　期								
決算見込								

Ⅱ　事業計画の概要（内容やイメージが伝わるよう具体的に記載してください。）
⑴　交付対象事業の名称

⑵　交付対象事業の概要

	
⑶　交付対象事業の実施背景・目的
（地域課題を解決すべく検討した経緯、ビジネスの狙いを中心に記載してください。）

	
⑷　事業実施主体のバックグラウンド
（これまでの事業実績、地域との関係性、地域貢献等を記載してください。）

	
⑸　具体的な事業内容
　（ビジネスを構成する事業単位ごとのビジネスモデルについて、初期投資内容との対応関係や販売先、ターゲット顧客などにも触れつつ、具体的に記載してください。）

	
⑹　商品・サービスの特徴	
	①　活用する地域資源（原材料等）は何か
（特徴、地域との関係性、仕入れ先などを具体的に記載してください。）

	
	②　商品やサービスの内容、特徴、強み

	
⑺　地域人材雇用計画等	
	①　地域人材等の雇用計画
　（生産プロセスと必要な人員配置などについて新規雇用者と既存人員の役割等がわかるように記載してください。）

	
	②　事業や雇用の継続のための人材育成計画

	
⑻　事業戦略（需要開拓、販路確立等に向けた具体的な施策）	
	＜４Ｐ戦略的視点＞	
		①　プロダクト（製品・サービス）

		②　プライス（価格）

		③　プレイス（販路）

		④　プロモーション（宣伝）

⑼　公共的な地域課題の解決に向けた実現策等	
	①　地域課題と解決の実現策
（本事業によって公共的な地域課題をどのように解決するか等を記載してください。）
	
		＜地域課題＞	

		＜解決の実現策＞	

	②　地域への波及効果及び数値目標
（本事業によって地域にどのような好循環をもたらすか等を記載してください。）

	
⑽　事業の新規性（事業実施者にとってどのような点が新規事業であるかについて記載してください。）

	
⑾　事業のモデル性
　（地域の中で前例のない取組であり、同様の地域課題を抱える自治体への展開可能性があることについて、記載してください。）

	
⑿　金融機関等との調整状況
○　金融機関・地域活性化ファンドによる出資の場合	
	金融機関の融資了解の有無	ふるさと融資の利用予定の有無	融資等予定額
（千円）	担保・保証条件	
				物的担保の
有無	人的保証の
有無	信用保証協会の保証の有無	その他担保・
保証の有無	
								
	・　金融機関の融資了解の有無については、「○」：決定又は了解済み、「△」：融資了解を前提に協議中、「×」：現状の収支計画では了解の見込みなし のいずれかを記載してください。
・　ふるさと融資の利用予定の有無については、一般財団法人地域総合整備財団が支援する地方公共団　体から受ける無利子の貸付の利用予定がある場合は「○」を記載してください。
・　担保・保証条件については、「有」「無」のいずれかを記載してください。
※　担保・保証条件「有」の場合は、「Ⅲ 連携する金融機関」の本件融資に係る担保・保証条件（新規契約分）に詳細を記載してください。	
○　民間クラウドファンディングによる調達の場合	
	クラウドファンディング
事業者名	目標金額
（千円）	達成金額
（千円）	募集期間	
				～	
⒀　事業に内在するリスクと回避策等	
	事業に内在するリスクとその回避策に係る検討内容、結果
（事業の実現可能性や持続可能性を見据え、これらのリスクに対して綿密に検討した内容を記載し、その上で、リスク回避・軽減策を記載してください。）

	
　＜添付書類＞　本調書には、以下の書類を添付すること。
　　①　法人の沿革、組織図、従業員数等の概要、品目、実績及び主たる事業所の所在状況についての記載を含んだ書類（上記内容が記載されていれば、パンフレット等でも可）
　　②　その他パンフレット等の補足資料（任意）

Ⅲ　連携する金融機関
金融機関・支店名	（連絡先）担当者名・電話番号	

		
本件融資に係る融資額・融資期間（新規契約分）

	
本件融資に係る担保・保証条件（新規契約分）

	
金融機関意見欄（融資額・融資期間等の考え方）

	
　※　民間クラウドファンディングによる調達の場合は、記載不要。