定期予防接種の償還払い申請について

　高齢者ワクチンの接種を希望する方で、広域化予防接種事業対象外の医療機関や、県外の医療機関で接種した方は、償還払いの申請を行うことが可能です。
　償還払いの制度を利用する場合は、接種する前に保健福祉課保健予防班へお問合わせください。

※広域化予防接種事業対象の医療機関については、関連リンクからご確認ください。

償還払いの概要

対象者	丸森町に住所を有し、予防接種を受ける方で予防接種を受ける日に町内に住所を有する次のいずれかに該当する方 ⑴委託外医療機関のかかりつけ医で予防接種を受ける方 ⑵疾病又は施設入所のため、委託外医療機関で予防接種を受ける方 ⑶その他町長が必要と認める方
申請期間	該当する予防接種の最後の接種日から起算して６か月以内 ※申請を過ぎたものについては、全額自己負担となりますのでご注意ください。
対象となる予防接種	・高齢者インフルエンザワクチン・高齢者コロナウイルスワクチン・高齢者肺炎球菌ワクチン・帯状疱疹ワクチン
申請に必要な書類	・丸森町予防接種費用償還払い申請書兼請求書・予診票（原本）・接種した医療機関の領収書の原本・接種証明、予防接種済証・振込先口座の写し

※「振込先口座の写し」は、接種者本人の口座になります。
※「丸森町予防接種費用償還払い申請書」は、下記PDFを印刷して、ご利用ください。

丸森町予防接種費用償還払い申請書(PDF/108KB)